Thesen zur Österreichischen Gesundheitspolitik

Dr. W. Vogt und Univ. Prof. Dr. H. Barta stellen zur Diskussion:

Die Behauptung, der freie Markt regle alles vortrefflich, der Staat sei als Unternehmer ein Versager, stimmt für die Organisation eines Gesundheitssystems nicht, das für alle gesellschaftlichen Schichten offen und benützbar und für alle Probleme der Gesundheitssicherung zuständig ist.

Die österreichische Gesundheitssicherung, eine Kombination aus halbstaatlic -obligatem System und aus gedachter Selbstverwaltung der Versicherten, hat den Wettbewerb "Markt versus Staat" längst entschieden: 99 Prozent der Bevölkerung sind versichert, haben Anspruch auf Versicherungsleistungen. Es gibt, was die Kosten – Nutzenanalyse betrifft, nur wenige Gesundheitssicherungssysteme, die dem hierzulande bestehenden System überlegen wären. Am ehesten noch das kanadische System. Es ist daher gesundheitspolitisch klug und ökonomisch vertretbar, dieses System aus- und umzubauen, nicht abzubauen. Es ist Aufgabe der Politik, die hierfür notwendigen Mittel bereitzustellen. Die derzeit aufgewendeten 8,2 Prozent des Bruttonationalprodukts sind absolut vertretbar, bedenkt man die Qualität der erbrachten Leistungen und den Nutzen für alle Bürger dieses Landes. Kanada wendet 9,2 Prozent auf, die Schweiz 10,4 Prozent, Deutschland 10,6 Prozent, Amerika gar 13 Prozent und finanziert damit nur eine Zweiklassenmedizin.

Ursprünglich wurde das Gesundheitssicherungssystem über Beiträge und Steuern finanziert. In den letzten drei Jahrzehnten wurden zusätzlich zahlreiche Selbstbehalte eingeführt, die in bestimmten Versorgungsbereichen nahezu die volle Höhe der aufgetretenen Kosten ausmachen. Patienten zahlen somit auf einem dritten Weg "Eintrittskosten" in das Gesundheitssystem. Einmal über Beiträge, einmal über Steuern, einmal über Selbstbehalte. Anzahl und Höhe der Selbstbehalte sind ungleich verteilt. Jede Krankenversicherung legt ihre Selbstbehalte fest, die Versicherten haben kein Einspruchsrecht.

Wir fordern den vollkommenen Abbau derartiger Selbstbehalte und die Rückführung der Finanzierung auf Beiträge und Steuern. Dies vor allem deshalb, weil die Ausweitung der Finanzierung über Selbstbehalte zu einer Auflösung des Sozialpakts zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern führt. Denn Beitragsleistungen erfolgten grundsätzlich durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer, zum Beispiel in der Krankenversicherung. Im Falle eines Arbeitsunfalls oder einer Berufserkrankung erfolgte bisher die Finanzierung der Behandlung, Rehabilitation und der Berentung ausschließlich aus Beiträgen des Arbeitgebers. Dies deswegen, da der Arbeitnehmer im Falle eines Arbeitsunfalls oder einer Berufserkrankung auf direkte Rechtsansprüche an den Arbeitgeber und dabei auf bestimmte weiterreichende Ansprüche "verzichtet". Arbeitsunfälle werden aber auch dann – und zwar ohne Einschränkung – entschädigt, wenn sie auf Eigenverschulden eines Arbeitnehmers zurückzuführen sind. Arbeitgeber werden wiederum auf unterster Verschuldensebene völlig haftungsfrei gestellt. Das betrifft an die 90 Prozent aller Fälle. Erst ab grober Fahrlässigkeit haften sie gegenüber dem Sozialversicherungsträger. Diese Regeln belegen die Ausgewogenheit des Systems.

Eine Aufkündigung oder Aufweichung dieses Sozialpakts darf nicht hingenommen werden.

Krankheit und Invalidität sind, entgegen der häufig vertretenen ärztlichen Meinung, in der Regel nicht durch persönliches Fehlverhalten verursacht. Die "Selbstschuldtheorie" ist falsch, wenngleich eine grundsätzliche Verantwortung für die eigene Gesundheit nicht geleugnet werden soll. Natürlich bestimmt das Gesundheitsverhalten die Lebenserwartung. Nur, auch die Organisation einer gesunden Lebensweise ist weitgehend von Bildung und Einkommen abhängig, ist schichtspezifisch. Die im Vordergrund stehenden "Killerkrankheiten" – coronare Herzkrankheiten, Lungen- und Brustkrebs, Asthma oder Arthrose, die Psychosen – sind als Zivilisationsschäden, als gesellschaftlich verursachtes Körper- oder Seelenunglück zu sehen. Selbst Suchtverhalten, Bewegungsarmut oder Übergewicht sind nicht Ergebnis eines langgehegten subjektiven Wunsches. Die Auffassung, wonach Krankheiten ausschließlich durch risikoträchtige Körperzustände (Hochdruck, Cholesterinwert, Blutzuckerwert) oder risikoträchtige Lebensgewohnheiten (Bewegungarmut, Überernährung, Alkoholgenuss, Nikotinmissbrauch) verursacht werden, ist wissenschaftlich unhaltbar. Ätiologisch bedeutsam sind die überaus risikoträchtigen Organisationsprinzipien der Gesellschaft: Arbeit, Wohnen, Verkehr, Umweltfaktoren. Diese Verursachungsfaktoren aus dem Produktions- und Reproduktionssektor werden meist ausgeblendet. Da die wichtigen und lebensverkürzenden Erkrankungen also gesellschaftlich verursacht werden, ist eine Individualisierung von Krankheit unzulässig. Auch die Kosten einer Heilbehandlung oder Invalidisierung dürfen nicht individualisiert werden, sondern bedürfen einer solidarischen Lösung durch die Gesellschaft.

Die Finanzierung des Gesundheitssicherungssystems im Rahmen des Sozialstaates gerät mit Sicherheit dann in eine Krise, wenn das System weiterhin überwiegend von an Lohn und Gehalt gekoppelten Beiträgen und Steuern erhalten wird. Zunehmende Arbeitslosigkeit, abnehmendes Lohn- und Gehaltsniveau, Vermehrung von Arbeitsplätzen mit geringfügigem, beitragsfreiem Einkommen bei gleichzeitig steigender Lebenserwartung stellen schon jetzt ein Problem dar, das nicht durch Anspruchskürzungen oder Selbstbehaltsvorschreibungen an die Arbeitnehmer weitergegeben werden darf.

Die Mittel für den Sozialstaat und das Gesundheitssystem sind also durch Beitragszahlungen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern, durch allgemeine Steuern und durch Steuern aus Gewinn und Wertschöpfung aufzubringen. Die Absicherung der Gesundheitssicherung und ihr Ausbau für alle muss in der Verfassung festgelegt werden. Dies entspräche dem Grundkonsens für soziale Wohlfahrt in Österreich und der europäischen Konvention zum Schutz der Menschenrechte (1958), der unser Land beigetreten ist. "Der Sozialstaat sichert gleichen subjektiven Freiheiten erst ihren Gebrauchswert", schreibt Jürgen Habermas, (Frankfurter Rundschau, 03.12.1995).

Das historisch gewachsene Gesundheitssicherheitssystem bedarf kontinuierlich der Anpassung und Verbesserung, muss also ausgebaut und den Bedürfnissen von Patienten angeglichen werden. Die derzeit bestehenden Brüche zwischen dem ambulanten und stationären System, die Verständigungsschwierigkeiten zwischen Krankenhaus, Allgemeinmedizin und niedergelassenem Facharztsystem, die ausufernde Mehrfachdiagnostik und die blinde, unkontrollierte Verordnung von Medikamenten sind teuer, ineffizient und gefährden die Gesundheit ohnehin kranker Menschen.

Die Beseitigung dieses chaotischen Systems in überschaubare, für alle gleich gut erreichbare untereinander kommunizierende, ambulante und stationäre Einrichtungen, wäre nicht nur schonend und gesundheitsfördernd für Patienten/innen, sie wäre auch kostensenkend.

Wenn wir das Krankheitsspektrum und die Krankheitsentwicklung in den verschiedenen Regionen, Schichten und Altersklassen erfassen und beschreiben, können wir Pläne für den Ausbau und den Umbau des ambulanten und stationären Sektors erarbeiten.

Die Kunst, Krankheitsspektrum und Krankheitsentwicklung in einem Land vorausschauend zu beurteilen, nennt man Epidemiologie. Die epidemiologische Sichtweise lässt auch Rückschlüsse auf die Verursachung von Krankheiten zu und ermöglicht vorbeugende Maßnahmen. Die Errichtung eines gesamtösterreichischen Epidemiologieinstituts, dem alle Gesundheitsdaten zur Verfügung stehen, jene aus dem ambulanten und dem stationären System, wäre ein erster Schritt zur Vorbereitung eines österreichischen Gesundheitsplanes und zur Beseitigung des bestehenden teuren Chaos.

Bisher flossen zwei Drittel aller aufgebrachten Mittel in die Spitalsfinanzierung, ein Drittel in das ambulante Gesundheitssystem. Es gab wenig Mittel, kaum Pläne für eine Primärprävention. Die Krankheitsursachenforschung und die daraus resultierenden arbeits-, umwelt- und sozialmedizinischen Gesundheitsprogramme müssen vorangetrieben werden. Nationale Programme gegen die Entstehung von Zivilisationskrankheiten z.B. Infarkt, Karzinom sind ebenso wichtig wie die bereits jetzt weltweit organisierte Bereitstellung von Organen für die Transplantationsmedizin.

Ärzte sind, bedingt durch Ausbildungsdefizite und auf Grund ihrer Auslastung im Beruf nicht in der Lage, zusätzliche Verpflichtungen in der Krankheitsverhütung zu übernehmen. Der unterentwickelte Präventivsektor im österreichischen Gesundheitswesen beweist dies. Es muss daher in neu zu schaffenden Gesundheitsakademien und in epidemiologischen Zentren Präventivpersonal ausgebildet und so angesiedelt werden, dass die Gesundheitsvorsorge in der Arbeits- und Freizeitwelt sinnvoll gestaltet werden kann. Für die Präventivmedizin sind 20 Prozent des jeweiligen Gesundheitsbudgets vorzusehen. Es wäre sinnvoll, mit der Organisation und Durchführung die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt zu betrauen. Sie ist jene Institution, die schon bisher erfolgreich Primärprävention am Arbeitsplatz betrieben hat.

Die Ansprüche und Rechte von Patienten/innen gegenüber dem Krankenhaus wie gegenüber jedem Diagnostiker und Behandler, sind zu gesetzlich festzulegen. Es muss endlich auch klar werden, dass alle gesammelten Daten und Informationen über Patienten, insbesondere Krankengeschichte, Röntgen, Laborbefunde den Patienten gehören. Patienten haben selbstverständlich gesetzlich geschützten Anspruch auf diese Daten und Informationen. Dies dient der Gesundheit. Untersuchungen haben ergeben, dass jene Patienten/innen vor Fehlbehandlungen bis hin zu tragischen Verwechslungen am besten geschützt sind, die einen hohen Informationsstand über ihre Erkrankung und geplante Behandlungsschritte haben. Der Datenschutz beginnt beim Datenträger.

Derzeit schuldet der Arzt Patienten/innen nur eine "lege artis – Behandlung". Diagnose und Therapie müssen dem letzten Stand der Medizin entsprechen. Für beeinträchtigende Behandlungsergebnisse hat das medizinische System einzustehen. Das zu betonen ist mittlerweile nötig, wurden doch in einer völlig missglückten Novelle des Krankenanstaltengesetzes im Jahr 2000, die Beiträge an einen ebenfalls problematischen Entschädigungsfond ausschließlich den Patienten und Patientinnen der allgemeinen Verpflegsklasse auferlegt. Patienten/innen der Sonderklasse entrichten keine Beiträge zum Entschädigungsfond.

Wir schlagen folgende Haftungslösung vor: Patienten/innen soll eine faire Chance eingeräumt werden, einen erlittenen Behandlungsschaden auch rechtlich durchsetzen zu können. Gleichzeitig soll der Medizinbereich haftungsrechtlich insofern anders behandelt werden, als der den Fehler verursachende Arzt nicht mehr persönlich für den eingetretenen Schaden haftet. Die Haftung übernimmt die Risikogemeinschaft aller den Medizinsektor ausmachender Akteure. Dadurch wird die wichtige Arzt-Patienten-Beziehung für ihre eigentliche Aufgabe, die medizinische Behandlung, freigestellt. Ärzte/innen und Krankenanstalten zahlen ihre Beiträge an die Risikogemeinschaft und haften dieser nur bei grober Fahrlässigkeitsherbeiführung. Grobe Fahrlässigkeit ist nur in etwa 10 Prozent aller Fälle anzunehmen. Die große Zahl der trotz lege artis Behandlung geschädigten Patienten käme so zu einer Entschädigung. Mit diesem Modell können Haftung und Qualitätskontrolle ideal miteinander verbunden werden. Anders ausgedrückt: Das Recht betrachtet es nicht mehr als seine vorrangige Aufgabe, Schädiger zu sanktionieren. Das neue Haftungsrecht will ein lernfähiges Medizinsystem zum Vorteil aller schaffen. (Näheres ist unter der Internetadresse von Univ. Prof. Dr. Heinz Barta zu erfahren: heinz.barta@uibk.ac.at).



Um im Sozialversicherungssystem eine echte Patientenverwaltung zu etablieren, sind die Selbstverwaltungskörper der Sozialversicherungsanstalten (Krankenkassen, Allgemeine Unfallversicherungsanstalt) neu zu gestalten. Bis 1933 wurden Wahlen zur Selbstverwaltung durchgeführt. 1947 wurde, im Hinblick auf die schwierige Situation in der Nachkriegszeit, eine befristete Regelung eingeführt, der zufolge die Repräsentanten der Selbstverwaltung durch die großen Interessensorganisationen beschickt werden. (Siehe dazu Univ. Prof. Emmerich Talos in "Staatliche Sozialpolitik in Österreich, Wien 1981, Verlag für Gesellschaftskritik). Dies sind die Bundeskammer der Gewerblichen Wirtschaft, der Österreichische Gewerkschaftsbund, der Österreichische Arbeiterkammertag, die Präsidentenkonferenz der Landwirtschaftskammern. Die befristete Regelung der Nachkriegszeit hielt sich bis heute, wiewohl sich diese sozialpartnerschaftliche Lösung nicht bewährt hat. Wir fordern daher Wahlen zur Selbstverwaltung in den Sozialstaatseinrichtungen. Patientenansprüche sollen demokratisch vertreten werden.

Qualität und Leistungsfähigkeit von medizinischen Institutionen, vor allem von Spitälern, werden hauptsächlich durch Zahl und Ausbildungsgrad des Pflegepersonals und der paramedizinischen Berufe, erst in zweiter Linie durch Zahl und Ausbildungsgrad der Ärzteschaft bestimmt.

Zur Qualitätssicherung im ambulanten und stationären System ist für das gesamte Gesundheitspersonal, also für Ärzte, Schwestern, das medizinisch-technische Personal ein verpflichtendes Fort- und Weiterbildungssystem zu erstellen; Mindestzeit pro Jahr vier Wochen. Die Kosten für eine derartige Qualitätssicherung im Gesundheitssystem sind geringer als die Folgekosten aus schlechter Ausbildung und mangelnder Weiterbildung. Zur Qualitätssicherung gehört selbstverständlich auch die Einhaltung des in Österreich gültigen Arbeitszeitgesetzes für Spitalsärzte. Ärzte, denen Arbeitszeiten bis zu 100 Stunden pro Woche zugemutet werden, gefährden ihre eigene Gesundheit und stellen eine Gefahr für die Gesundheit ihrer Patienten/innen dar.

Für das Gesundheitspersonal, das in Tag- und Nachtschichten arbeitet und zu Sonn- und Feiertagsdiensten gezwungen ist, muss das Pensionsalter gesenkt werden. Arbeitsmedizinische Studien zeigen, dass der Gesundheitsverschleiß in Berufen des Gesundheitssicherungssystems besonders hoch, die Lebenserwartung niedrig ist. Die von der Regierung und ihren Experten erhobene Forderung nach genereller Anhebung des Pensionsalters auf 65 Jahre, ist medizinisch unhaltbar und falsch. Betriebsräte und Gewerkschaft werden aufgefordert, Untersuchungen über den Zusammenhang zwischen Beruf und Lebenserwartung anzustellen.

Kranksein bedeutet nicht nur eine Beeinträchtigung des persönlichen Wohlbefindens und der individuellen Leistungsfähigkeit, sondern auch den Verlust der sozialen Rolle, und darüber hinaus vor allem eine existentielle Bedrohung infolge Einkommensminderung oder gar Einkommensverlust. Eine schwere Erkrankung oder Verletzung, chronische Erkrankungen sowie dauerhafte Spätfolgen verursachen soziale Probleme für Erkrankte und Verletzte, aber auch für Angehörige. Fast immer sind zweierlei Bürokratien zuständig, fast immer stehen in Not Geratene zwischen Gesundheits- und Sozialbürokratie.


Es bedarf eines hohen Bildungsgrades und einer beträchtlichen Durchsetzungsfähigkeit um die bürokratischen Barrieren zur Durchsetzung gesetzlicher Ansprüche zu überwinden. In ihrer Durchsetzungskraft beeinträchtigte Menschen, vor allem also Alte und Behinderte, können ihre Ansprüche nur schwer geltend machen und benötigen daher angemessene Unterstützung.

Gesundheits- und Sozialbürokratie sollten daher zusammengelegt werden.